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Ficha de Anamnese Ayurvédica - Portal Ayurveda

Dados Pessoais

Nome completo:

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Estado civil:

Profissão:

Endereço: (estado, cidade e bairro já bastam)

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Histórico de Saúde Geral

Você possui alguma doença crônica ou condição de saúde? 

Já realizou alguma cirurgia? Quais? 

Tem alguma deficiência física, mental ou alguma limitação? Quais?

Está tomando algum medicamento atualmente? Quais?

Sua pele é mais seca, normal ou mais oleosa?

Tem alguma alergia conhecida? (alimentos, medicamentos, substâncias)

Como costuma ser seu sono? (duração, qualidade, dificuldades)

Você costuma sentir fadiga ou falta de energia? Com que frequência?

Como é seu apetite? (bom, moderado, fraco) Você acorda com fome? Qual horário do dia, você tem mais fome?

Você tem alguma intolerância ou preferência alimentar? (ex.: vegetarianismo, restrições específicas)

Hábitos de Vida

Como é sua rotina diária? (horários de acordar, dormir, refeições)

Você pratica alguma atividade física? Com que frequência?

Como é seu nível de estresse? (baixo, moderado, alto)

Como é seu padrão de evacuação? (regular, irregular, constipação, diarreia) Quantas vezes por dia você faz cocô e em quais horários?

Você tem alguma dificuldade de digestão? (azia, refluxo, gases, inchaço)

Consome bebidas alcoólicas? Com que frequência?

Fuma ou usou alguma substância psicoativa? Com que frequência?

Você costuma sentir tristeza, ansiedade ou irritabilidade com frequência?

Hábitos Alimentares

Quais são seus alimentos preferidos? E os que não gosta?

Como costuma fazer suas refeições? (quantidade, horários, quantidade de água)

Como é seu consumo de doces, alimentos gordurosos ou processados?

Histórico Familiar

Algum familiar possui doenças crônicas ou condições de saúde relevantes? (ex.: diabetes, hipertensão, câncer)

Objetivos com o Ayurveda

Quais são suas principais expectativas com a consulta ayurvédica? (ex.: melhorar energia, equilíbrio emocional, digestão, emagrecimento, rejuvenescimento, sono, libido...) Há algo específico que gostaria de melhorar ou mudar?

Observações adicionais: ( Espaço para acrescentar qualquer informação relevante que não tenha sido perguntada )